委托人：____________
受托人：____________
委托人因____________________事由，需经______________办理，特委托__________律师事务所__________律师为代理人，代为办理。
代理人的代理权限如下：
________________________________________________________________________
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日