我单位(乡镇、街道) ，性别 ，身份证号，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚) ，于 年月日与 同志(身份证号)结婚，于年月日生育(收养)一孩(男、女) ，子女姓名 ，系独生子女。除该子女外，该同志未再生育和收养子女。
特此证明。
单位(或街道、乡镇计生办)盖章
年 月 日