目前
抗肿瘤治疗已经进入
免疫治疗时代
越来越多的肿瘤患者
有机会使用
免疫检查点抑制剂
（immune checkpoint inhibitors, ICIs）
在免疫治疗期间
很多患者都会问
为什么医生会经常让抽血？
Q1
在免疫治疗前和治疗期间，为什么要抽那么多血？
省流： 定期抽血化验，主要是为了监测甲状腺功能。
ICIs治疗本身的 副作用通常较轻，严重不良反应发生率低，但仍然不可掉以轻心。免疫治疗可能对多个系统产生不良反应，其中受影响的内分泌系统包括 甲状腺、 肾上腺和 垂体等。
甲状腺功能紊乱在免疫治疗期间很常见，但 不一定引起明显不适，主要靠 定期采血化验来及时发现问题。
除了在免疫治疗前要评估甲状腺功能， 免疫治疗期间也需要密切监测，通常每4-6周复查1次，停止免疫治疗后还需要每12周复查1次。
Q2
甲状腺功能紊乱有哪些表现？
甲状腺功能减退（甲减）
甲状腺功能紊乱最常见的情况之一，可能出现 体重增加、便秘、皮肤干燥、怕冷等表现。血甲状腺功能化验表现为游离T3/T4正常或降低，TSH升高。
甲状腺功能亢进（甲亢）
化验表现和甲减完全相反，可能出现 体重减轻、疲劳、多汗、焦虑等表现。被ICIs激活的免疫系统“误伤”了甲状腺，被破坏的甲状腺释放甲状腺素（游离T3/T4），导致甲亢。但有50-90%的患者在4-6周后会发展为甲减。
甲状腺的“上级领导”——垂体，也有可能被ICIs治疗误伤，引起垂体炎，导致功能减退， 继发甲状腺功能减退（中枢性甲减），相关不适与甲减相同。
垂体还同时管着肾上腺和性腺，还有可能出现其他内分泌腺体功能减退，当出现 肾上腺功能不全（继发性），还可能表现为 疲劳、食欲减退、肌无力等.
Q3
免疫治疗期间，什么时候可能出现甲状腺功能紊乱？
在免疫治疗开始的 数周到6个月内，是甲状腺功能紊乱发生的常见时间段。甲减更常见于抗PD-(L)1治疗，继发于垂体炎的中枢性甲减则更常见于抗CTLA-4治疗。抗PD-(L)1和抗CTLA-4联合使用时，甲减的发生率更高，发生时间可能更早，严重程度也可能更高。
甲减的发生还有一些 高危因素，例如：治疗前血中甲状腺抗体水平高，也就是说 有潜在的自身免疫性甲状腺炎基础；或者曾经进行过头颈部或纵膈的放疗，也就是说 甲状腺曾经受到一定程度的放射线损伤。
这些情况下使用免疫治疗更容易出现甲减，需要密切监测。
Q4
免疫治疗期间，只化验甲状腺功能够不够？
不够。甲状腺和垂体都可能导致甲状腺功能紊乱，也不排除甲减合并了肾上腺皮质功能减退，而垂体功能正常的可能。当存在任何原因的甲减合并肾上腺皮质功能减退，需要补充相应的两种激素时，还要遵循优先补充皮质醇的原则。
内分泌系统就像一张网， 任何节点出现问题，都需要全面评估各个环节，便于全面诊断和指导合理治疗。
Q5
出现了免疫治疗相关的甲状腺功能紊乱后，该怎么办？
不论是甲减还是甲亢，都需要治疗。
对于 甲亢，多数情况只需要采用普萘洛尔、阿替洛尔或美托洛尔对症治疗， 直至症状缓解，甲状腺功能恢复正常，即可停药。
对于 甲减，则需要补充甲状腺素片， 从小剂量逐步增量，我们称之为激素替代治疗。即使 甲状腺功能化验指标恢复正常也不能停药，因为这是补充甲状腺素片后的效果，而甲状腺自身功能通常是不会恢复的，即使停止免疫治疗也不会恢复。还有一种情况，甲减虽然没有引起不适，但是TSH水平持续超过10μIU/ml，也需要启动甲状腺素的替代治疗。
因此，在免疫治疗过程中，需要 定期抽血监测甲状腺功能，来指导药物剂量的调整。
Q6
出现了甲状腺功能紊乱，还能不能继续使用免疫治疗？
可以。甲状腺功能紊乱 通常程度较轻，且易于控制，所以并不需要因此而永久停用免疫治疗。
一旦出现严重症状，需要延迟用药，待症状改善后，经医生评估，再恢复用药。
文献引用
1. 中国临床肿瘤学会（CSCO）-免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023.人民卫生出版社.
2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) - Management of Immunotherapy Related Toxicities (Version 2.2024 — October 25, 2024)
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/immunotherapy.pdf
3.张皓婷, 郑静, 傅梦姣, 周建英。免疫治疗肺癌诱发甲状腺功能异常的研究进展（综述）。中国癌症杂志, 2023, 33 (7): 701-706.
文字 |肿瘤化疗与放射病科 顾阳春（副主任医师）
审核 |肿瘤化疗与放射病科 梁莉（主任医师）
编辑 | 宣传中心 陈笑悦、张轩烨
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